Πρακτικό Αποτυχίας Διαμεσολάβησης

Στην ……… (πόλη), σήμερα, στις …/…/… και ώρα ……, στη διεύθυνση ………, ενώπιον εμού, …………, διαμεσολαβητή, ολοκληρώθηκε η διαδικασία της διαμεσολάβησης μεταξύ του ……… και του ………… (αν πρόκειται για εταιρίες, ο νόμιμος εκπρόσωπός τους), οι οποίοι εκπροσωπούνται από τον ………. και τον ……. (τα ονόματα των πληρεξούσιων δικηγόρων τους), παρουσία και των …………. (αναφορά στα τρίτα πρόσωπα που παρευρέθησαν), που έλαβε χώρα έπειτα από το …/…/… συμφωνητικό υπαγωγής της διαφοράς με θέμα ……. (αναφορά της αιτίας της διαφοράς που έχει ανακύψει) του ……. και του ……… (αναφορά των μερών) στη διαδικασία της διαμεσολάβησης.

Τα μέρη καθώς και οι νομικοί παραστάτες τους αποχώρησαν από τη διαδικασία της διαμεσολάβησης. Ο διαμεσολαβητής προέβη στην ενημέρωση των μερών σχετικά με τη δυνατότητα εκ νέου υπαγωγής της διαφοράς τους στο πλαίσιο του θεσμού της διαμεσολάβησης αν εκείνα το επιθυμήσουν στο μέλλον.

(πόλη-ημ/νία-υπογραφές)